以城關鎮衛生院為例，2023年起職工醫保和居民醫保兩類參保人員到城關鎮衛生院（一級醫療機構）就醫，門診醫療費用和住院醫療費用可按規定直接報銷，參保人員憑本人社會保障卡或電子醫保憑證在該院就診、住院均實行“一站式”結算，參保人員只需支付個人負擔費用。具體實施細則如下：

一、享受人群

1、所有城鄉居民參?；颊摺?/p>

2、城鎮職工正常參保的在職、退休人員。

3、靈活就業參保人員。

4、異地就醫患者（執行醫保異地就醫政策）。

二、報銷政策實施細則

（一）居民醫保門診報銷方面：

1、參保人員在該院就醫發生的符合醫保目錄規定的門診醫療費用，不設起伏標準，起伏標準以上、年度封頂線以下的部分由城鄉居民門診統籌資金按50%的比例支付。年度封頂線以上的費用自理。

2、2023年1月1日起，城鄉居民醫保門診統籌最高支付限額為350元/人。

3、參保人員有以下情況，不享受門診統籌待遇：

（1）欠繳基本醫療保險費用期間；

（2）患病住院期間；

（3）不在定點醫療機構就醫的；

（4）轉職工醫保參保的。

（二）職工醫保門診共濟報銷方面：

1、參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，在該院發生的屬于醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診（含急診）醫療費用，一個自然年度（1月1日至12月31日）累計超過普通門診統籌起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的部分，由醫?；鸢幢壤Ц?。

（1）起付標準。在職職工、退休人員為500元。

（2）支付比例。在職職工在該院、村衛生室（一級醫療機構）由統籌基金按照80%的比例支付，退休人員按照90%的比例支付。

（3）最高支付限額。在職職工和退休人員統籌基金年度最高支付限額為3000元。

2、參保人員異地就醫發生的普通門診就醫費用，門診統籌支付政策按我市在職和退休人員執行。異地就醫發生的門診費用通過該院收費處醫保信息系統直接結算。

3、個人賬戶可用于支付參保人員本人、配偶、父母、子女在該院就醫發生的由個人負擔的醫療費用。一是參保人員本人可享受在該院發生的政策范圍內的自付費用；二是配偶、父母、子女在與參保人員本人賬戶綁定成功的情況下可用于支付在該院就醫發生的個人負擔的醫療費用。

三、注意事項

1、一年度內普通門診統籌最高支付限額僅限于當年使用，不結轉累加到次年，不能轉讓他人使用。

2、普通門診統籌的最高支付限額與住院、門診特殊慢性病、特殊疾病、“雙通道”藥品的最高支付限額分別控制，待遇限額不互相擠占，合并計入職工醫保統籌基金最高支付限額。

3、個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

4、門診統籌起付標準、支付比例和最高支付限額等待遇根據我市社會經濟發展水平和基金運行情況適時調整。

四、城鄉居民、職工醫保門診統籌/住院報銷政策，以下以城關鎮衛生院為例。

2022年1月1日起，執行全市統一的城鄉居民基本醫保住院待遇標準，取消特殊人群減免起付線。提高報銷比例和封頂線的傾斜政策。

在職職工：住院（疾病和意外傷害）起付線以上，最高支付限額12萬以下（含12萬）的醫保合規費用，由統籌基金按上述比例報銷。

退休人員：報銷比例在上述基礎上提高2%。

離休人員和一至六級傷殘軍人：除按規定不予報銷部分、特檢特療、使用乙類藥品等按規定由個人自付10%外，其余屬基本醫療保險支付范圍的住院費用全額核銷。醫療費用不足部分由縣政府統籌解決。