一、參保

（一）參保范圍

除職工基本醫療保險應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的其他所有城鄉居民，均應參加城鄉居民醫保，不受戶籍限制。

（二）參保繳費

1.繳費時間：城鄉居民按年度一次性繳納基本醫療保險費，2025年10月至2026年2月28日為2026年度城鄉居民醫保集中參保繳費期。

2.繳費標準：2026年度城鄉居民醫保個人繳費標準為400元/人。

3.差異化參保資助政策：特困供養人員(含孤兒)、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女給予全額資助繳費。城鄉最低生活保障對象、返貧致貧人口按個人繳費標準的90% ( 即: 2026年度資助標準360元/人)給予定額資助繳費。納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口），在過渡期內按照個人繳費標準的50%( 即: 2026年度資助標準200元/人)給予定額資助；未納入監測范圍的穩定脫貧人口，不再享受資助參保政策。

具有多重特殊身份的參保群眾，資助參保按照就高不就低原則，參保對象直接差額繳費享受參保補貼。繳費后特殊身份發生變化的，以繳費時提取的特殊身份為準，已享受參保補貼金額不補、不退。參加職工醫保的，不享受參保補貼政策。跨省參加城鄉居民醫保、未差額資助的，參保對象在身份認定地醫保部門依申請獲得資助。

參保對象參加城鄉居民醫保在進入待遇期后，因參加職工醫保等各種原因導致參保狀態發生變化時，個人繳納的城鄉居民醫保費不予退費。

（三）首次參保登記

首次在我縣參加城鄉居民醫保的，必須先進行參保登記后方可繳費。參保人員攜帶有效身份證件到縣、鄉政務服務大廳醫保窗口進行現場登記；或者在湖北政務服務網、鄂匯辦APP、湖北醫療保障微信小程序“醫保服務專區”進行線上登記。

新生兒參保登記。新生兒原則上在其父母任意一方參保地或新生兒本人戶籍所在地辦理參保登記，新生兒參保登記應使用本人真實姓名或身份證明。新生兒出生后90天內由監護人按相關規定辦理參保登記，自出生之日起享受出生當年醫保待遇；超過90天辦理登記的，從登記之日次月起享受醫保待遇。父母任意一方在我市參保的，免繳出生當年參保費用。

（四）繳費方式：①可以由村組（社區）代收代繳；②可通過電子稅務局APP、鄂匯辦APP、鄂匯辦支付寶小程序繳費；③可前往各辦稅服務大廳繳費；④前往協作金融機構(農商銀行、建設銀行、工商銀行)網點進行繳費；⑤可以通過自助辦稅機繳費。

(五）參保激勵及約束

1.連續參保及零報銷激勵。

連續參保激勵：自2025年起連續繳費（非補繳）滿4年，從第5年開始，大病保險年度報銷額度每年自動提高3000元，中斷參保則連續參保累計年限清零，累計額度保留。

“零”報銷激勵：參保人若當年未發生醫保報銷記錄，次年大病保險報銷額度額外增加3000元，健康記錄可持續累積，發生大病保險報銷并使用獎勵額度則積累額度清零。

上述兩項激勵可疊加享受，符合條件的參保人每年最高可提升報銷額度6萬元，進一步增強家庭健康風險抵御能力。

2.中斷參保及待遇等待期約束。自2025年起，除特殊群體外，對未在集中征繳期內參保或未連續參保的人員，參保后有3個月固定待遇等待期。未連續參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月。在待遇等待期內發生的醫療費用，醫保不予報銷。

二、基本醫保待遇

（一）門診統籌待遇。一個保險年度內，城鄉居民參保人員在市域內二級及以下門診統籌定點醫療機構就醫發生的符合醫保目錄規定的門診醫療費用，不設起付標準，按50%的比例報銷，最高支付限額為350元/人；超過年度支付限額的費用，由個人自負。

基層醫療機構一般診療費(鄉鎮衛生院13元/日次，醫保基金支付9元；村衛生室8元/日次，醫保基金支付7元)納入門診統籌限額支付范圍。

（二）高血壓、糖尿病門診“兩病”待遇。經定點醫療機構按診療規范確診并經衛健部門備案的高血壓、糖尿病（簡稱“兩病”）患者，一個保險年度內，在二級以下定點醫療機構發生的門診藥品費用，不設起付線，政策范圍內按50%比例支付，基本醫保基金最高支付限額分別為：高血壓400元/人年，糖尿病450元/人年（均含門診統籌）。

（三）門診慢特病待遇。城鄉居民醫保門診慢特病共37種，分為門診特殊疾病和門診慢性病。

門診特殊疾病待遇。包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性。門診特殊疾病不設起付標準，基本醫療保險統籌基金支付比例為70%，年度最高支付限額為10萬元。

門診慢性病待遇。包括慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕性關節炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發性肺間質纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架植入術后等疾病。門診慢性病不設起付標準，基本醫療保險統籌基金支付比例不低于70%；按病種設置年度最高支付限額。

門診慢特病年度統籌基金最高支付限額僅限于當年使用。年度內新增門診慢特病病種統籌基金最高支付限額標準按全年執行。

參保人員患多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照我市基本醫療保險年度統籌基金最高支付限額執行；患一種門診慢性病的按該病種年度統籌基金最高支付限額執行，同時患有多個門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎上，適當增加統籌基金支付限額，原則上不超過其他一個病種統籌基金支付限額的50%。

（四）住院待遇。執行全市統一的城鄉居民基本醫保待遇標準。

城鄉居民基本醫保住院待遇

三、大病保險待遇。參保居民患者住院和特殊慢性病門診治療所發生的高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保支付后，政策范圍內個人年度累計的醫療費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險給予補償。

四、醫療救助待遇。參保對象被民政或農業農村（鄉村振興）部門認定為一、二、三、四類醫療救助對象的，按規定享受資助參保和門診慢特病醫療救助、住院醫療救助、傾斜救助、依申請救助待遇。各類醫療救助對象根據相關規定實行動態管理。救助對象待遇終止時間為相關部門取消其特殊身份的月底。

醫療救助待遇標準一覽表

建立依申請救助機制。按照“先保險后救助”的原則，對已參保繳費的因發生高額醫療費用導致家庭生活出現嚴重困難的群眾，經鄉村振興、民政部門認定為醫療救助對象后，依本人申請其身份確定前12個月內發生住院、門診慢特病等政策范圍內醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付后(剔除已享受醫療救助、民政部門臨時救助、慈善機構救助、社會捐助和商業保險報銷等保障的醫療費用)，累計在1萬元以上的部分按65%的比例由醫保部門給予一次性救助，救助限額為5萬元。

以上政策由縣醫療保障局負責解釋。如上級政策調整，按新政策執行。咨詢電話：0719-4230619或0719—4229717。

竹山縣醫療保障局

2026年1月6日