2009年是貫徹落實十七屆三中全會精神、統籌城鄉發展的開局年。加強對城鄉居民醫療保險工作現狀的研究，有利于探索突破城鎮居民基本醫療保險與“新農合”醫療保險的二元結構；有利于順勢而為、創新實踐，構建更加完善的醫療保障體系；有利于凸顯“以保障為主”的發展理念，強化大局為重、服務發展的意識，合理配置資源、理順管理體制，提升醫療保障整體水平；有利于實現覆蓋所有城鄉戶籍居民的“全民醫保”，共享改革開放成果，創造社會公平氛圍。

　　一、我縣城鄉居民基本醫療保險現狀

　　（一）新農合：創特色三方滿意

　　1、運行狀況。截至2009年，新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度已覆蓋全縣所有行政村。全縣農業人口622761人，參合農民620452人，參合率為99.63%。2008年，全縣籌集到位新農合基金5506.98萬元。有188518人次獲得了醫療費用補償，補償費用總計4228.84萬元。其中住院補償58434人次，補償費用為3888.11萬元，占總補償費用的91.94%，次均住院補償費用為665.38元，占次均住院總費用1769.06元的37.61%；門診補償130084人次，補償費用為340.73萬元，占總補償費用的9.16％，次均門診補償費用為2.6元。充分體現了新農合制度以大病統籌為主且兼顧受益面的原則。幾年來，“新農合”在農民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實惠、醫院得發展、政府得民心三方滿意的效果。

　　2、主要特點。為了不斷完善新農合制度，縣衛生局主要抓了以下幾方面的工作：一是狠抓宣傳培訓，降低籌資難度。組織開展了新農合知識宣傳培訓，增強農民的參合意識；公示農合基金支出及大病患者補償情況，公開診療及藥品收費標準，讓農民放心就醫。二是調整工作方式，降低籌資成本。減少中間環節，實現參合信息、系統數據、繳費資金的完全統一；加強農合工作人員業務培訓，努力提高工作效率。三是規范補償程序，提高受益程度。按要求擴大了參合農民醫藥費的報銷范圍，調高了報銷比例，農民得到了更大的實惠。四是嚴格管理制度，規范服務行為。制定并實施了調查走訪和監管制度、定點醫療機構診療和用藥制度、報銷費用三級審核和定點醫療機構報銷費用墊付制度，病人可隨時就診、隨時結算、隨時報銷。五是健全管理機制，確保基金安全。設立了農合基金社保專戶和農合基金支出專戶。六是鏈接救助，擴大保障。通過制度銜接、醫院共用、信息共享等措施，“新農合”與民政部門的醫療救助實現了無縫鏈接。通過民政渠道按個人繳費的10元標準給予農村重點優撫對象全額資助；給上述對象患病者按“新農合”規定報銷后，自付部分由民政部門按不同對象救助40%或60%。

　　3、尚待完善。我縣“新農合”雖然創造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平還較低。二是農村衛生院和村衛生室醫療條件差和服務水平低。三是鄉鎮“新農合”專職人員和專項經費尚未配套，對“新農合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農合”計算機網絡建設需要進一步完善。

　　（二）城鎮居民基本醫療保險：開局良好、穩步運行

　　1、基本情況。自2008年1月1日我縣成功啟動城鎮居民基本醫療保險以來，新制度運行平穩，廣大城鎮居民的基本醫療得到了切實保障，社會各界反響良好，促進了社會的和諧穩定。參保居民達到46201人，完成全年任務的140 %；征繳醫療保險金305萬元，完成全年任務的103%。2008年，共為1472名參保居民報銷醫藥費291萬元，平均報銷比例達47.73 %。

　　2、主要特點

　　一是注重擴面征繳，確保更多的城鎮居民享受醫療保障。二是注重醫保基礎管理，確保各項政策貫徹到位。把醫療保險基金納入財政專戶，單獨到賬，建立健全了財務制度。三是大力搞好就醫網絡和結算網絡的聯接建設，保證醫保經辦機構與定點醫療機構聯網結算的及時暢通，便于居民即時報銷。四是通過訂立和履行定點服務協議，規范了對定點醫療機構和定點零售藥店管理。加強了平時動態管理，及時發現并糾正定點醫療機構存在的問題，對違規違紀的要采取堅決措施，促進定點醫藥服務機構控制成本、改善服務。五是注重自身能力建設，確保城鎮居民醫療保險服務到位。面對廣大城鎮居民群眾，把加強服務和能力建設作為關鍵環節抓緊抓好，不斷拓展服務內容、提升服務質量、創新服務手段，既講原則，又重感情，真正建立醫患和諧、群眾滿意的醫療保險管理服務體系。通過現代化手段、科學管理、提高人員素質，不斷提高城鎮居民醫療保險經辦機構的管理和服務能力；抓好專業培訓，提升工作人員服務水平；進一步完善信息管理系統，加強了居民醫療保險信息網絡化管理。

    二、一些共性的困難和問題

　　從總體調查情況和數據統計分析看，我縣城鄉居民醫療保險工作做到了平穩起步，穩健運行，資金運轉安全，工作進展順利。但工作中還存在一些問題和薄弱環節，主要有以下幾個方面：

　　1、經辦機構建設需要進一步加強。經辦機構編制人員不足，辦公場所、設備不足，在一定程度上影響了工作的開展。

　　2、宣傳發動還需要進一步深入。有些群眾對相關政策把握不準、了解不細，部分群眾對醫療保險期望過高，認為參加了政策性保險就可以看病不花錢，一切由政府包下來，運行過程中，個別群眾產生了誤解。

　　3、醫療服務水平還需進一步提高。鄉村兩級衛生隊伍素質不高，缺乏高技術的醫衛人才。多數鄉鎮衛生院的住院治療條件“廉價而不優質”，無法為農民解決醫療需求，農民只好去較高級別的醫療機構就醫住院，醫療費用過高的問題無法從根本上改變。

　　三、幾點建議

　　1、加大宣傳力度，為醫療保障工作長遠發展奠定基礎。

　　一是根據群眾生活方式、文化水平的特點，將經常性宣傳與集中性宣傳相結合，將醫療保險知識的宣傳與健康教育宣傳相結合。采取多種形式把黨和政府惠及群眾的政策，全面準確及時有效地宣傳好，使之家喻戶曉。利用發生在身邊的生病得資助、無病保平安的典型事例引導群眾，幫助群眾樹立衛生保健意識、健康風險意識、互助共濟意識和參合監督意識，在自愿原則下最大化地提高群眾的參合積極性和自覺性。通過宣傳，讓群眾明白費用補償的支付辦法和程序，清楚參加新農合后應享受的權益，打消顧慮，放下包袱，使他們真正放心地參加新農合。二是定點醫療機構應當對本單位的醫務人員進行相關培訓，使其掌握城鄉醫療保險的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對患者及其家屬進行相關政策的宣傳、解釋和說明。

　　2、健全監管機制，強化日常監督。為保證各項政策措施和規章制度的落實，進一步規范各級定點醫療機構和經辦機構服務行為，及時防范和解決工作中出現的問題，應在各個環節上建立嚴格的監督制約機制。一是要進一步完善經辦機構、定點醫療機構和參保居民三者制衡的有效機制，建立健全監管、審計、公開的有效措施，實行費用補償跟蹤調查制度，確保醫保基金安全有效地用在參保群眾身上。二是建立預警機制，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。除了實行藥品集中采購或跟蹤采購、嚴格執行醫療服務和藥品價格之外，應在全縣建立醫藥費用警告與通報機制，嚴格控制參合農民自負醫藥費用比例，把醫藥費用控制成效列入新農合考核評價的重要內容，對管理不到位，醫藥費用控制不力，群眾意見多的地縣和單位定期在全縣范圍內進行通報。要重點對藥價進行監管，確保縣域內定點醫療機構間藥價的統一。

　　3、加強醫療機構建設，規范醫療服務行為。

　　一是要多渠道募集資金，抓好定點醫療機構的基礎設施建設。首先，政府應繼續加大對醫療衛生的投入。城鄉居民醫療保險制度公益性強，體現了黨的惠民政策，深受社會關注。由于我縣部分醫療機構，尤其是農村衛生醫療機構的醫療設施老化、短缺，已不能適應工作的需要，政府作為投入的主渠道，在財政上應予以傾斜，以逐步解決其服務能力低下、以藥補醫等問題。其次，多方協調，拓寬資金募集渠道。利用城鄉共建有力契機募集資金進行投入，并注意資源配置的合理性，避免同縣域內醫療設備的重復購入；出臺政策，在鄉村基本建設中預留出醫療衛生服務用房，作為公益設施無償使用；衛生系統內部也應繼續挖潛，整合好自身醫療衛生資源。通過積極努力，提高我縣醫療衛生基礎設施建設水平，最大限度的避免患者外流。二是結合工作實際，建立定點醫療機構激勵機制，不斷提高服務質量。首先要加強衛生人才隊伍建設，加大培訓力度，全面提高醫療技術水平，以精湛的醫術贏得農民的信任。其次，抓好醫德醫風教育，增強服務意識，決不允許個別醫護人員從中牟取不當利益，以熱情的服務，慰藉患者的心靈。

　　4、不斷鞏固提高，進一步便民利民。

　　一是總結經驗，科學測算，不斷完善基金收支使用方案，防止基金過多沉淀或透支。要按照參保群眾“能承受得實惠”、醫院“能接受不虧本”、基金“能負擔不透支”的原則，穩步探索提高報銷比例的可行性，合理擴大受益面。二是設立舉報、咨詢電話，公布電話號碼，方便農民群眾監督，隨時為群眾提供咨詢。 （來源：人民網-理論頻道）