一、參保

（一）參保對象。竹山縣行政區域內的所有用人單位及其職工（含退休人員）、靈活就業人員及新就業形態從業人員（以下統稱“靈活就業人員”）、領取失業保險金的人員。

（二）參保繳費

1.職工醫保費

（1）職工參保繳費。職工醫保費由用人單位和職工共同繳納。用人單位應依法如實申報職工上年度工資總額，按其申報的上年度工資總額為基數（新參保單位以職工當期工資為基數）的8.5%（基本醫療保險8%，生育保險0.5%）繳納職工醫保費。在職職工個人按本人工資的2%繳納，由用人單位代扣代繳，個人繳納部分全部計入參保職工個人賬戶。

退休人員達到最低繳費年限、并辦理退休一次性清算后，不再繳納基本醫療保險費。退休人員個人賬戶按定額劃入，劃入標準按我市2021年基本養老金平均水平的2.5%（84.84元）確定。

（2）靈活就業人員參保繳費。靈活就業人員參加職工醫保，繳費基數按本市上年度職工平均工資（或省局公布的上年度社會保險費繳費基數標準）的60%確定，可選擇按統賬結合（10%）或單建統籌（8%）的費率，按自然年度繳費，所需費用由個人承擔。靈活就業人員參保繳費后，按規定享受統籌基金支付待遇，選擇按10%比例繳費的，配置個人賬戶；按8%比例繳費的，不配置個人賬戶。

（3）失業人員參保繳費。領取失業保險金人員參加職工醫保（含生育保險）的繳費費率按照參保地的繳費費率確定。繳費基數按本市上年度職工平均工資（或省局公布的上年度社會保險費繳費基數標準）的60%確定。應繳納的職工醫保（含生育保險）費、職工大額醫療費用補助資金從失業保險基金“代繳基本醫療保險費”科目中列支，個人不繳費。

2.職工生育保險繳費。隨用人單位參加職工醫保的職工（不含退休人員），同步參加生育保險。隨單位參保的職工連續正常繳費滿6個月的次月（第7個月）起享受生育保險待遇。參保職工連續正常繳費達到6個月以上的，變更工作單位時，新單位在3個月內為其接續保險關系并補繳變更工作單位期間費用的，其實際繳費年限累計計算，參保人在變更工作單位期間享受生育保險待遇；超過3個月接續保險關系的，其實際繳費年限重新累計計算，欠費期間不享受生育保險待遇。

靈活就業人員不繳納生育保險費。

3.職工大額醫療補助保險。參保人員參加職工醫保（含生育保險）的同時，同步參加職工大額醫療費用補助。職工大額醫療費用補助繳費由參保人員個人承擔，繳費標準為職工工資總額的0.6%（每年暫按100元/人收取），每年首次核定職工醫保費時同步征收（首月12元，次月起每月8元）。

4.公務員（企事業）醫療補助繳費。用人單位按職工醫保繳費基數的3.5%或1.4%繳納，參保人員個人不繳費。

5.用人單位和靈活就業人員應按照社會保險費征繳有關規定辦理參保登記、變更、注銷及繳費申報等手續。

用人單位的基本醫保登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當自變更或終止之日起30日內辦理變更或注銷基本醫保登記。用人單位新增在職職工，職工退休、死亡、調入或調出本市，應及時辦理參保人員增減和終止醫保關系手續。

6.繳費方式。用人單位可通過社保費管理客戶端、電子稅務局或者前往政務大廳稅務窗口申報醫保繳費。

靈活就業人員在醫保經辦網點辦理參保登記后，可通過①電子稅務局APP或鄂匯辦APP、鄂匯辦支付寶小程序繳費；②可前往各辦稅服務大廳繳費；③前往協作金融機構（農商銀行、建設銀行、工商銀行）網點進行繳費；④可以通過自助辦稅機繳費。

（三）用人單位或靈活就業人員未按時足額繳納職工醫保費的，按以下規定辦理：

1.因用人單位未及時為職工辦理繳費手續，造成職工斷保的，職工在斷保期間發生的合規醫療費用，醫保統籌基金暫不支付。用人單位足額補繳所欠職工醫保費后，恢復其單位職工的醫保待遇，欠費補繳期間的門診統籌待遇不追溯報銷。

2.靈活就業人員中斷繳費3個月的視為斷保。斷保期3個月以內的，在補足斷保期間的醫療保險費后，恢復其斷保期間的基本醫療保險待遇，欠費期間的門診統籌待遇不追溯報銷。斷保期在3個月以上1年以內的，在補足斷保期間的醫療保險費后，繳費到賬的次日起享受由醫保統籌基金支付的醫保待遇，欠費期間的各項醫保待遇不能享受，發生的合規醫療費用醫保統籌基金不予報銷。斷保1年以上的，無論是否補繳斷保期間職工醫保費，均視同首次參保，從繳費到賬之日起應連續繳費滿6個月后，方可享受由醫保統籌基金支付的醫保待遇。在斷保期間和等待期內發生的合規醫療費用，醫保統籌基金不予支付。

斷保后，靈活就業人員選擇不補交斷保期間職工醫保費的，視同首次參保，從繳費到賬之日起應連續繳費滿6個月后，方可享受職工醫保待遇。

（四）退休一次性清算。參保人員（單位參保職工、靈活就業人員）達到國家法定退休年齡時（男60歲，女55歲），應一次性清算醫療保險費。清算時，醫保累計繳費年限達到男滿30年（360個月）、女滿25年（300個月），且在本市的實際累計繳費年限（可多段繳費累計）不低于12年（144個月）的，不再繳納基本醫療保險費。一次性繳納10年的職工大額醫療費用補助費后，享受相應醫療保險待遇。

參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限或者本地實際繳費年限未達到規定年限的，可選擇以下三種方式解決：

1.選擇一次性清算。參保職工退休時，累計繳費年限或者本地實際繳費年限未達到規定年限的，以此兩種年限中較長的不足年限一次性補繳職工醫保費和職工大額醫療費用補助費（一次性補繳不含個人賬戶）。繳費到賬后，參保人員按規定辦理清算手續。

不足年限一次性補繳醫療保險費金額=[省定十堰市個人繳費基數下限×本地用人單位繳費費率（8%）]×本人不足繳費年限的總月數+當前職工大額醫療費用補助費標準×本人不足繳費年限。

達到上述條件的退休人員，在一次性繳納10年的職工大額醫療費用補助費后，按政策享受退休人員醫保待遇。

參保人員在用人單位工作期間應參保而未參保的年限由用人單位繳納，補繳手續的辦理由所在參保單位負責統一組織，統一申報，并承擔相應代扣代繳責任；其他不足年限由參保人員自行補繳。

2.按在職職工身份繼續繳納職工醫保費。參保人員自行選擇統賬結合（10%費率，配置個人賬戶）或單建統籌（8%費率，不配置個人賬戶）繼續逐年繳費，直至滿足最低繳費年限后，再辦理退休人員一次性清算手續，繳費期間參保人按在職人員政策享受醫保待遇。

3.參加城鄉居民醫保。參保人員不愿意一次性補繳或無力繼續繳納職工醫保的，由本人提出書面申請后，可選擇參加城鄉居民基本醫療保險。

（五）個人賬戶一次性支取。參保人員死亡的，不再享受各項醫保待遇。配置個人賬戶的，經申請可將其個人賬戶余額劃入其繼承人個人賬戶；繼承人未參加基本醫療保險的，經申請可將其個人賬戶余額一次性支付給其繼承人；沒有繼承人的，將其個人賬戶余額納入統籌基金；參保人死亡后1年內無人申報辦理的，將其個人賬戶余額納入統籌基金。

二、醫保待遇

（一）基本醫療保險

1.個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用；在實現信息系統支撐的前提下，實現個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫購藥發生的由個人負擔的醫藥費用，以及配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費;探索個人賬戶用于本人及配偶、父母、子女參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

2.門診統籌。參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，在職工門診統籌定點醫藥機構發生的屬醫保支付范圍的普通門診（含急診）醫療費用，一個自然年度內（1月1日至12月31日）累計超過普通門診統籌起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的部分，由醫保基金按比例支付。門診統籌起付標準、報銷比例及年度最高支付限額等情況見下表：

職工醫保門診統籌報銷待遇

3.門診慢特病待遇。職工基本醫保門診慢特病共37種，分為門診特殊疾病和門診慢性病。

門診特殊疾病待遇。包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性等疾病。門診特殊疾病不設起付標準，職工醫保統籌基金支付比例為85%，年度統籌基金最高支付限額為12萬元。

門診慢性病待遇。包括慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕性關節炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發性肺間質纖維化、阿爾茨海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架植入術后等疾病。門診慢性病不設起付標準，職工醫保統籌基金支付比例不低于85%，按病種設置年度統籌基金最高支付限額。

門診慢特病年度統籌基金最高支付限額僅限于當年使用。年度內新增門診慢特病病種統籌基金最高支付限額標準按全年執行。

參保人員患多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照我市基本醫療保險年度統籌基金最高支付限額執行；患一種門診慢性病的按該病種年度統籌基金最高支付限額執行，同時患有多個門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎上，適當增加統籌基金支付限額，原則上不超過其他一個病種統籌基金支付限額的50%。

享受門診慢特病待遇的參保人員使用湖北省“單獨支付”藥品的，按“單獨支付”藥品相關政策執行，其他費用納入門診慢特病管理。

4.住院待遇。一個結算年度內，參保人員在定點醫療機構發生的醫保政策范圍內住院醫療費用，在住院起付標準以上、統籌基金年度最高支付限額以下的，由統籌基金按比例支付。住院起付標準、統籌基金支付比例和年度最高支付限額見下表：

（二）生育保險待遇。包括生育醫療費用和生育津貼。   

1.生育醫療費用。符合生育政策的生育醫療費（包括產前檢查費，分娩醫療費）、計劃生育的醫療費（包括職工因計劃生育實施放置、取出宮內節育器、人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結扎手術等所發生的醫療費用）。

生育的醫療費用的標準分別為：①職工醫保參保人員產前檢查費用由700元上調至1000元，后續發生的超出生育保險支付額度之外的政策范圍內醫療費用納入職工醫保普通門診統籌保障范圍。②基本醫保參保人員在醫保定點醫療機構住院分娩和住院分娩期間發生的并發癥、合并癥產生的住院醫療費用，不區分分娩胎次數，不區分順產與剖宮產，使用“生育住院”類別結算，按照基本醫保住院待遇標準執行，與基本醫保年度最高限額合并保障。③將分娩鎮痛和部分輔助生殖類醫療項目納入基本醫療保險基金支付范圍；參保人員在省內定點醫療機構門診就醫發生的相關費用，符合醫保基金支付范圍的，由醫保統籌基金按規定予以支付。

計劃生育醫療費用的標準分別為：放置（取出）宮內節育器補貼為100元；皮下埋植術補貼為150元；懷孕未滿4個月流產的400元；懷孕4個月至7個月引產的800元；懷孕滿7個月以上的按順產待遇支付；輸卵管結扎術為300元；輸精管結扎術為300元。

靈活就業人員參加職工醫保不繳納生育保險費，參照生育保險待遇標準享受產前檢查、住院分娩、計劃生育醫療費用待遇，不享受生育津貼;參加居民醫保的，按居民醫保政策享受生育醫療費用待遇。

參加生育保險男職工未就業配偶按照生育保險政策規定享受產前檢查、住院分娩、計劃生育醫療費用待遇，不享受生育津貼;參加生育保險男職工未就業配偶因住院分娩引起合并癥或并發癥，該次住院醫療費用參照職工醫保住院待遇執行。

基本醫保參保人員因先兆流產發生的住院或者門診政策范圍內醫療費用，可納入基本醫保統籌基金支付范圍。

2.生育津貼。以參保女職工分娩或施行計劃生育手術時所在用人單位上年度職工月平均繳費工資為基數，除以30再乘以規定的假期天數計發。符合享受生育津貼條件的參保人員，由醫保經辦機構內部核算后，按照規定標準直接發放至參保女職工本人。生育津貼與產假期間職工本人工資不能重復享受。女職工生育津貼高于本人工資標準的全額計發；低于本人工資標準的，用人單位補足其差額部分。財政供養人員的生育津貼與工資不能重復享受。生育津貼支付期限按照以下標準執行：符合生育規定的女職工，享受98天產假（產前可以休假15天）。難產（胎頭吸引、產鉗助產、臀位助產、臀位牽引等）或剖宮產的，增加產假15天。生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產假15天。已婚婦女晚育的，除享受國家規定的產假外，增加產假30天。

（三）職工大額醫療費用補助。參保人員當年發生超過職工醫保統籌基金支付限額12萬元以上的政策范圍內醫療費用，住院按80%支付，參保職工個人支付20%；每人每年醫保統籌基金最高支付限額為30萬元。超過30萬元部分，按參加職工大額醫療費用補助每滿一年，增加5萬元的支付限額，報銷比例不變。

門診統籌、門診慢特病等費用計入職工大額醫療費用補助時按各自比例報銷，從職工大額醫療費用補助基金中支出。

在我市以外醫保統籌區繳納職工大額醫療費用補助的年限不與我市職工大額醫療費用補助繳費年限合并計算。

（四）公務員（企事業）醫療補助待遇。用人單位按照3.5%比例已繳納公務員（企事業）醫療補助的，參保人員住院費用按職工醫保、職工大額醫療費用補助的規定報銷后，政策范圍內個人自付部分再按90%的比例進行補助。公務員（企事業）醫療補助個人賬戶的分配，按參保人員本人公務員（企事業）醫療補助繳費額的60%比例劃入個人賬戶。按1.4%繳納的，只享受住院報銷待遇，不配置個人賬戶。

以上政策由縣醫療保障局負責解釋。如上級政策調整，按新政策執行。核定繳費咨詢電話：0719-4231896；待遇報銷咨詢電話：0719-4230619。

 

竹山縣醫療保障局

2026年1月26日